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Imprimé que le praticien doit remplir pour certains actes. Le malade l'adresse pour accord au contrôle médical de sa mutuelle Exemples de praticiens concernés : dentistes, kinésithérapeutes, établissements de cure, …
Période qui suit l'adhésion ou l'extension d'une garantie pendant laquelle les soins pratiqués ne pourront être remboursés. Le droit aux prestations ne sera ouvert qu'à expiration de ce délai.